Приложение к Постановлению от 23.09.2010 г № 11/5-1
┌────────┐ │ Место │
│для фото│
└────────┘
АНКЕТА
претендента для включения в резерв управленческих кадров
Сунженского муниципального района
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по
какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───┼───┴───┼───┴───┴───┴───┤
│ число │ месяц │ год │
6. Место рождения: ________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
Индекс ____________________________________________________________________
субъект Российской Федерации _____________________ район __________________
населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица ____________________________ дом _______ корп. ______ квартира ______
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
9. Семейное положение: женат │ │ холост │ │ вдовец │ │ разведен │ │
(замужем) └─┘ (не замужем)└─┘ (вдова)└─┘ (разведена) └─┘
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
место работы и замещаемая должность)
10. Наличие детей: да │ │ нет │ │
Если "да", укажите:
| Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения |
| | | |
| | | |
11. Национальность: _______________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык: ________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации: _________________________________
___________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык | Степень владения |
| владею свободно | читаю и могу объясняться | читаю и перевожу со словарем |
| | | | |
| | | | |
13. Навыки работы с компьютером:
| Вид программного обеспечения | Степень владения | Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилосьработать |
| владею свободно | имею общее представ-ление | не работал |
| Текстовые редакторы | | | | |
| Электронные таблицы | | | | |
| Правовые базы данных | | | | |
| Специальные программные продукты | | | | |
| Операционные системы | | | | |
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: ___________________
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
| Формальные характеристики полученного образования | Последовательность получения образования |
| первое | второе | третье |
| Даты начала и окончания обучения | начало окончание | начало окончание | начало окончание |
| (месяц, год) (месяц, год) | (месяц, год) (месяц, год) | (месяц, год) (месяц, год) |
| Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура) | | | |
| Форма обучения (очная, вечерняя, заочная) | | | |
| Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения) | | | |
| Факультет | | | |
| Специальность по диплому | | | |
| Специализация | | | |
| Тема работы (диплома, диссертации) | | | |
| Код профиля образования | | | |
| Если есть: Ученое звание |
| Ученая степень |
| Научные труды (сколько и в каких областях) |
| Изобретения (сколько и в каких областях) |
--------------------------------
<*> Код профиля образования:
1 - технический, технологический 5 - гуманитарный
2 - экономический 6 - естественно-научный
3 - юридический 7 - военный
4 - управленческий
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
| Формальные характеристики повышения квалификации | Последовательность обучения |
| I | II | III |
| Даты начала и окончания обучения | начало окончание | начало окончание | начало окончание |
| (число, месяц,год) | (число, месяц,год) | (число, месяц, год) |
| Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка) | | | |
| Название организации, учебного заведения | | | |
| Место проведения программы (страна, город) | | | |
| Тема программы | | | |
| Вид итогового документа (сертификат, свидетельство,удостоверение) | | | |
17. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)
| Годы пребывания | Населенный пункт | Название организа- ции | Ваш статус в организации |
| руководи- тель | член руководящего органа | член организации |
| | | | | | |
| | | | | | |
18. Место работы в настоящее время:________________________________________
___________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
____________________________________________________, с _________ г.
18.2. Количество подчиненных: __________________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно
приложению).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание: _______________________________________________
21. Были ли Вы судимы, когда и за что _____________________________________
22. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется)______________________________
___________________________________________________________________________
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере): ___________________________________________________________________
25. Лица, которые могут предоставить отзыв на профессиональную деятельность
претендента и проявление его личностных качеств:
| Фамилия, имя, отчество | Название организации и должность | Контактные телефоны |
| | | |
| | | |
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
| Положительно | Отрицательно |
| | |
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время): ____
___________________________________________________________________________
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: ___________________
___________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может
повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров органов местного
самоуправления Сунженского муниципального района.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
Дата заполнения "__" ________ 20__ г. Личная подпись __________________